Salud Pública global. La emergencia sanitaria derivada de la pandemia de COVID-19 que el mundo enfrenta desde fines del año 2019, representa, a pesar de todo, un caso concreto que obliga a reflexionar sobre los límites del quehacer territorial de la Salud Pública desde una perspectiva global. Se precisa de un nuevo orden sanitario mundial, la "Salud global", que dé cuenta de la complejidad del mundo contemporáneo en sus procesos de intercambio global con fronteras permeables y difuminadas. Los temas de esta clase son: tema uno. Los límites territoriales de la salud pública. Tema dos. La visión de la salud internacional. Tema tres. La globalización como agente de cambio. Y tema cuatro. Nuevas perspectivas del concepto. Tema uno. Los límites territoriales de la salud pública. Los límites de la salud pública se desprenden de sus mismas funciones y están localmente establecidos al interior de cada país. La emergencia sanitaria derivada de la pandemia de COVID-19 que el mundo enfrenta desde fines del año 2019, representa un caso concreto sobre los límites del quehacer territorial de la salud pública desde una perspectiva global. La inminencia de nuevas amenazas epidémicas constituye un riesgo para el cual la Organización Mundial de la Salud pide capacidades de respuesta rápida y estimula a los países a planificar anticipadamente, a través de comités de emergencia. Tema dos. La visión de la salud internacional. En 1951, los estados miembros de la Organización Mundial de la Salud convienen la creación del reglamento sanitario internacional, cuyo propósito es: "Ayudar a la comunidad internacional a prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública, evitando al mismo tiempo, las interferencias necesarias con el tráfico y el comercio internacionales". Este instrumento jurídico es vinculante en las obligaciones de todos los estados miembros de la Organización Mundial de la Salud. El reglamento sanitario internacional fue modificado en los años 1969, 1973 y 1981. Con ocasión de la emergencia producto de la epidemia del SARS, síndrome agudo respiratorio severo, causado por el virus SARS-CoV1, en el año 2002, comienza una reformulación del reglamento internacional que termina en el año 2005 y pone a disposición en el año 2007. Esta nueva versión se estructura en diez títulos, nueve anexos y dos apéndices y los principales cambios respecto de la versión original, los vemos en la siguiente tabla. El cuadro muestra algunos giros adoptados por el reglamento sanitario internacional respecto de las responsabilidades de respuesta de los países en situaciones de emergencia sanitaria. Actualmente, se enfatiza el control de las emergencias en el lugar desde donde esta se inicia y no solo en la frontera entre los países, permitiendo una mejor y rápida respuesta de control. El reglamento se adapta mejor a la eventualidad de emergencias de múltiples orígenes y no solo a un reducido número de enfermedades. Amplía su acción, no solo a enfermedades originadas en agentes infecciosos, considerando también a situaciones como desastres naturales y bioterrorismo con la finalidad de gatillar un alerta y respuesta mundial inmediata. Frente a una amenaza sanitaria, establece la obligatoriedad e inmediatez de los reportes por parte de los países que suscriben dicho reglamento. Además, la nueva versión del reglamento internacional sanitario establece el término "emergencia de salud pública de importancia internacional", como un acontecimiento extraordinario que constituye una amenaza para la salud pública de otros estados a causa de la propagación internacional de una enfermedad y que podría exigir una respuesta internacional coordinada. La necesidad de atender a problemas sanitarios potencialmente propagables entre las fronteras, originó el término de "salud internacional", que le asigna una menor valoración a los determinantes de la concentración geográfica en las emergencias sanitarias. La salud internacional focalizó su quehacer en enfermedades infecciosas, reconocidas como enfermedades propias de los trópicos, mayoritariamente concentradas en zonas pobres y marginadas. No debe extrañar luego encontrar denominaciones como "Medicina tropical" o "Medicina de viajeros" como términos equivalentes. Para el control de estas emergencias, se enfatizan los controles fronterizos apoyando con asistencia técnica a las zonas afectadas para reducir el riesgo de diseminación, especialmente hacia zonas geográficas de mayor desarrollo económico. Se perciben así características que hacen caer en descrédito a la salud internacional como una respuesta adecuada de carácter global. Su sello, teñido de cierto estigma, centrado en la visión biológica del problema; excesivamente apoyado en legislación internacional restrictiva; su modalidad de apoyo técnico, asistencial y vertical y la flagrante subestimación de las condiciones de vida y la desigualdad entre países, producto del poder económico hegemónico de países de alto nivel de desarrollo, motivaron la necesidad de un cambio. Tema tres. La globalización como agente de cambio. El mundo asiste a una creciente apertura de los mercados, con transacciones de bienes entre los estados; unos movilizando materias primas, otros, manufacturas altamente elaboradas y tecnologías. La fuerza de la apertura comercial y la suscripción de acuerdos de libre comercio entre países y zonas geográficas comerciales abre ampliamente las fronteras. La inmediatez de las comunicaciones y la mejoría de los sistemas de transportes de personas, insumos, productos, intangibles, movilizan numerosas oportunidades de intercambio. Se transan alimentos, combustibles, productos agrícolas, medicamentos, tecnologías en salud, vehículos motorizados, arrastrando con ellos bienestar y también amenazas sanitarias biológicas, como pesticidas, resistencia antimicrobiana por uso irracional de antibióticos, y también amenazas no biológicas, como derivados de la combustión de productos fósiles, alimentos ultraprocesados y consumo de alcohol. Se precisa de un nuevo orden sanitario mundial, la "Salud global", que dé cuenta de la complejidad del mundo contemporáneo en sus procesos de intercambio global, con fronteras permeables y difuminadas. Koplan, en el año 2009, define la salud global como un área de estudio, investigación y práctica que da prioridad a mejorar la salud y lograr la equidad en salud para todas las personas en todo el mundo. Hace hincapié en los problemas, los determinantes y las soluciones de la salud transnacional; involucra muchas disciplinas dentro y más allá de las ciencias de la salud y promueve la colaboración interdisciplinaria. Sintetiza también, la prevención basada en la población con la atención clínica al nivel individual. Tema cinco. Nuevas perspectivas del concepto. Salud constituye un componente relevante de la globalización, debido a que el intercambio mundial influye dinámicamente sobre las comunidades en cuanto a beneficios y riesgos inherentes a dichos intercambios. Así, en el período recién pasado, las denominadas "metas del milenio" contemplaron aspiraciones directas en salud en tres de sus ocho metas, correspondiendo el resto a expectativas relacionadas con determinantes sociales en salud. Las metas de desarrollo dan continuidad a compromisos globales con el mismo alcance sobre la salud. En septiembre del año 2000, sobre la base de una década de conferencias y cumbres de las Naciones Unidas sin precedentes, los líderes del mundo se reunieron en la sede de Nueva York para adoptar la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas. Gracias a la declaración, los países asumieron el compromiso explícito en una nueva alianza mundial para reducir la pobreza extrema y se estableció una serie de ocho objetivos con plazo límite en el año 2015, conocidos como los "Objetivos de desarrollo del milenio", propuesto por el "Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo", el PNUD. Varios de estos objetivos comprendieron metas explícitas en salud, como fueron: la reducción de la mortalidad durante el primer año de vida, la mortalidad infantil; la mejoría en los cuidados durante el embarazo y los avances en el control de la infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida, VIH y otras enfermedades potencialmente controlables. Otros objetivos apuntan a lo que podríamos reconocer como elementos vinculados con determinantes sociales en salud, mejoría en condiciones de justicia social, desarrollo y bienestar de la sociedad. El evidente fracaso en el cumplimiento de los "Objetivos de desarrollo del milenio", gatilla una fuerte reflexión sobre los alcances de los compromisos internacionales, la fijación de metas y la estrategia en el logro de bienestar global. Esta reflexión motiva el surgimiento, en el año 2015, de una nueva propuesta de compromisos sociales globales para el planeta que incorporan un giro estratégico en su desarrollo. Reconoce la heterogeneidad regional, la necesidad de una visión colaborativa y la necesidad de integración entre las diferentes metas como una forma de estimular el trabajo colaborativo y hacer eficaz la fuerza de acción de la política de los países. Hubo acuerdo en presentar, para algunos tópicos, metas exigentes, pero alcanzables por el mundo. Los "Objetivos de desarrollo sostenible", también conocidos como objetivos mundiales, se adoptaron por todos los estados miembros en el año 2015, como un llamado universal para poner fin a la pobreza, proteger el planeta y garantizar que todas las personas gocen de paz y prosperidad para el año 2030. Los 17 objetivos están integrados, ya que reconocen que las intervenciones en un área, afectarán los resultados de otras y que el desarrollo debe equilibrar la sostenibilidad medioambiental, económica y social. Siguiendo la promesa de no dejar a nadie atrás, los países se han comprometido a acelerar el progreso para aquellos más atrasados. Es por esto que los objetivos de desarrollo han sido diseñados para traer al mundo varios ceros, que cambien la vida; lo que incluye pobreza cero, hambre cero, SIDA cero y discriminación cero contra las mujeres y niñas. El cuidado por las relaciones armónicas entre los seres humanos y las comunidades con el medio ambiente físico, social, las especies animales, vegetales y los recursos naturales han promovido, el último tiempo, la difusión de los nuevos conceptos de "Una salud", "One Health", o de "Salud Planetaria". "One Health" o "Una salud" es un concepto que apunta a la consideración integrada de la salud humana y la salud animal, las que son interdependientes y están vinculados los ecosistemas en los cuales coexisten. Constituye una estrategia para estimular la comunicación y colaboración interdisciplinar en el cuidado de la salud de las personas, los animales y el medioambiente, entendiendo que todas están ligadas entre sí. Por su parte, la "Salud planetaria" corresponde a un nuevo movimiento, una nueva aproximación al conocimiento de la interdependencia entre la actividad humana y los sistemas naturales, como el agua, el aire, la Tierra o la biodiversidad y su impacto en el bienestar de las personas. El frágil equilibrio entre uno y otro requiere de una puesta integrada y multidisciplinar, a través de la creación de redes y coaliciones que avancen en el estudio de riesgos y la propuesta de soluciones, incluyendo a todos los sectores implicados desde el ámbito académico hasta su traslación e impacto en la sociedad. En síntesis, en la sesión hemos revisado : los límites territoriales de la Salud Pública, la visión de la "Salud internacional", la globalización como agente de cambio y el concepto y definición de la Salud global. También hemos revisado nuevas perspectivas del concepto.
