Para mí es un placer acompañarlos hoy, hablando de anticoagulación en los pacientes con fibrilación auricular. Mi nombre es Gilberto Castillo, soy internista cardiólogo. Para empezar, quiero que entendamos que el tratamiento de la fibrilación auricular, hay un tratamiento para la arritmia como tal, que puede ser una estrategia de control del ritmo o de control de la frecuencia, y hay otro tratamiento diferente que tiene que ver con la prevención de las complicaciones cardioembólicas, específicamente, el riesgo de un ACV isquémico. Y para eso es la terapia anticoagulante en los pacientes con fibrilación auricular. Vamos a repasar inicialmente, históricamente, cómo ha sido la anticoagulación en los pacientes con fibrilación auricular, y tenemos una primera época, que fue previa al 2009, y en esa primera época, nosotros utilizábamos únicamente como terapia anticoagulante los antagonistas de vitamina K, especialmente la warfarina, y coloco aquí la aspirina también, porque durante muchísimo tiempo, a aquellos pacientes que tenían un riesgo alto de sangrado, preferíamos darles la aspirina, porque pensábamos que hacíamos algo, ejercíamos algún efecto protector y no lo exponíamos al riesgo de complicaciones tan grandes como pasaba con la warfarina. Luego viene una siguiente etapa, entre el 2009 y el 2013, cuando se publican los estudios pivotales de los nuevos anticoagulantes de acción directa, como dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán. Luego, viene la etapa de consolidación de esta evidencia científica, en la cual lo más importante son los cambios que ocurren en las guías de práctica clínica. Ya las guías de las principales sociedades científicas de cardiología en fibrilación auricular hablan de preferir estos nuevos anticoagulantes de acción directa por encima de los antagonistas de vitamina K. Yo diría que estamos en una cuarta etapa, donde esa confianza que hemos tenido, finalmente, con el uso de estos nuevos medicamentos, nos está permitiendo empezar a estudiarlos en otro subgrupo de pacientes, que en esos estudios pivotales estaban inadecuadamente representados, por ejemplo, pacientes muy ancianos, pacientes de bajo peso, pacientes con obesidad mórbida o pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada, etcétera. Entendamos que cuando vamos a enfocar la anticoagulación y el tratamiento para prevenir complicaciones cardioembólicas en un paciente con fibrilación auricular, me debo hacer tres preguntas claves en este orden. La primera pregunta es si mi paciente realmente requiere ser anticoagulado o no. La segunda es, en caso que yo considere que sí debo anticoagularlo, ¿con qué lo voy a anticoagular? ¿Con la warfarina, con un antagonista de la vitamina K, o lo voy a anticoagular con un nuevo anticoagulante de acción directa? Y si yo decido que lo voy a anticoagular con un nuevo anticoagulante de acción directa, ¿cuál es el mejor? ¿Será que a este paciente le pongo dabigatrán o será que le pongo rivaroxabán o será que le pongo apixabán? Así que intentemos contestar esa primera pregunta, la cual realmente se responde de una manera muy sencilla. Si mi paciente requiere ser anticoagulado, simplemente, voy al CHA2DS2-VASc, ustedes lo conocen muy bien, que es una escala que nos permite identificar los factores de riesgo que se asocian con un mayor riesgo de formación de trombo a nivel de la auriculilla y, por consiguiente, de ACV de origen cardioembólico. ¿Y cómo evalúo esta interpretación? Yo hago esta calificación a todo paciente con fibrilación auricular y lo que miramos es lo siguiente: si mi paciente tiene fibrilación auricular, lo primero que me voy a preguntar es que si tiene una prótesis cardíaca mecánica o si tiene una estenosis mitral moderada o severa. Eso es lo que previamente se llamaba la FA valvular, aunque las guías europeas prefieren no utilizar ese concepto, pero si mi paciente tiene una prótesis cardíaca mecánica con fibrilación auricular o tiene fibrilación auricular con estenosis mitral moderada o severa, entonces, yo debo preferir la anticoagulación con un antagonista de la vitamina K. Pero si no la tiene, entonces voy a identificar los pacientes que tienen bajo riesgo real, y bajo riesgo real es que tenga un CHA2DS2-VASc de cero puntos en hombres o de un punto en mujeres, dado ese punto únicamente por el hecho de ser mujer. Si mi paciente es un hombre con CHA2DS2-VASc de cero puntos o es una mujer con un CHA2DS2-VASc de un punto, entonces, ven ustedes que no requieren ningún tipo de terapia antitrombótica, ninguna es ninguna, ni aspirina, ni clopidogrel, ni warfarina, ni ningún anticoagulante de acción directa. Pero si no tiene cero puntos, ni un punto en las mujeres, entonces paso al siguiente nivel, al paso número dos. En el paso número dos, voy a identificar a aquellos pacientes que tengan un nivel de riesgo un poquito más alto, no vamos a hablar de la escala de HAS-BLED, que lo van a ver en otro módulo posterior, pero si el CHA2DS2-VASc en los hombres es de uno, ya no es cero, sino de un punto, o en las mujeres ya no es de uno, sino de dos puntos, el riesgo cardioembólico está en una zona como intermedia, entonces, yo voy a individualizar y voy a definir si le doy terapia anticoagulante o no. Generalmente, en estos pacientes que tienen CHA2DS2-VASc de uno, hombres con uno o mujeres con dos puntos, es preferible la anticoagulación sobre el no anticoagular. Pero, definitivamente, los pacientes que tengan CHA2DS2-VASc de dos puntos en adelante, hombres o mujeres, de tres para arriba, la anticoagulación sí debe ser recomendada y es una recomendación, como ustedes observan, clase IA. Ahora, cuando yo voy a empezar el anticoagulante de acción directa, o cuando voy a empezar la anticoagulación en general, fíjense que es preferible utilizar un anticoagulante de acción directa por encima de la warfarina y es lo que mencionamos previamente, ese cambio que se ha venido dando en las guías de práctica clínica. Así que, sin contestar la primera pregunta, si mi paciente requiere ser anticoagulado sí o no, simplemente, le hago un CHA2DS2-VASc; si tiene dos puntos o más, en términos generales, ese paciente requiere anticoagulación. Ahora bien, la segunda pregunta es: ya definí que lo tengo que anticoagular. ¿Con qué lo voy a anticoagular? ¿Con warfarina o con un anticoagulante de acción directa? Y si ustedes ven, históricamente, les contaba estas etapas en la historia de la anticoagulación, en esas primeras etapas, cuando no teníamos los estudios de los anticoagulantes de acción directa, fíjense como, cuando nosotros utilizábamos un antagonista de vitamina K versus placebo, en los pacientes con fibrilación auricular, hay verdaderamente una reducción de las complicaciones cardioembóllicas en un 64 por ciento. Pero cuando se utilizaba aspirina en ese grupo de pacientes, fíjense que hay una reducción del 19 por ciento, pero no es estadísticamente significativa. Y cuando se comparaba la warfarina contra la aspirina, claramente, la warfarina era un tratamiento superior, o sea, que en esa época, antes de que salieran los estudios de los medicamentos nuevos de anticoagulación directa oral, teníamos la opción sí o sí de la warfarina. Un paciente con fibrilación auricular y alto riesgo cardioembólico debía recibir tratamiento anticoagulante con warfarina. 2009 y hasta el 2013 se publican los resultados de los nuevos medicamentos. Inicialmente, el estudio Rely con dabigatrán en el año 2009. En el 2010 se presentan los resultados del estudio Rocket con rivaroxabán, pero se publican en el 2011. Coincidentemente, una semana antes de la publicación de los resultados del estudio Aristóteles con apixaban. Y, finalmente, en 2013 los resultados del estudio Engage AF TIMI 48, con edoxabán. Les voy a hacer el resumen ejecutivo de lo que mostraron esos estudios. Recuerden que cada uno de esos estudios se comparó contra la warfarina. Y vamos a ir a los resultados desde el punto de vista de desenlaces de eficacia y desenlaces de seguridad. Siempre que evaluamos un anticoagulante, un antitrombótico, un antiplaquetario, tenemos que analizar los dos desenlaces: desenlace de eficacia y desenlace de seguridad. Entonces, miremos en los estudios respectivos estos tres primeros, que son desenlaces de eficacia, y estos tres inferiores, que son desenlaces de seguridad. Desde el punto de vista de desenlace de eficacia, ¿qué vemos demostrado en los estudios? En el estudio Rely con dabigatrán, nos encontramos que dabigatrán 150 cada 12 horas era más eficaz que la warfarina, en su estudio respectivo, para reducir el desenlace combinado de ACV y embolismo sistémico. Lo mismo en el Aristóteles de apixabán, demostró ser superior a la warfarina en la reducción de ese mismo desenlace. Desde el punto de vista de desenlace de ACV isquémico, el único que demostró reducción fue dabigatrán 150 contra warfarina y, en reducción de la mortalidad global, fue apixabán cinco cada 12 horas contra warfarina. Ahora, ¿qué pasó desde el punto de vista de desenlaces de seguridad? Todos los anticoagulantes de acción directa, dabigatrán 110 y dabigatrán 150 en el Rely, rivaroxabán 20 al día en el Rocket y apixabán cinco cada 12 en el Aristóteles, todos demostraron una reducción significativa del riesgo de hemorragia intracraneana en comparación a la warfarina en sus respectivos estudios. Hubo dos medicamentos que tuvieron reducción del riesgo de sangrado mayor, que fue dabigatrán 110 y apixabán cinco cada 12, comparados contra warfarina en sus estudios respectivos. Y fíjense que el gran talón de Aquiles, pudiéramos decirlo de alguna manera, es el riesgo de sangrado gastrointestinal. Ninguno de los anticoagulantes de acción directa tuvo una menor tasa de sangrado gastrointestinal en comparación a la warfarina. Hubo dos medicamentos que tuvieron la misma tasa de sangrado digestivo, dabigatrán 110 y apixabán, pero hubo a su vez dos medicamentos que se asociaron con mayor riesgo de sangrado gastrointestinal, dabigatrán 150 y rivaroxabán. Recordemos muy bien que estos no son estudios cabeza a cabeza. Esto fue cómo le fue a dabigatrán 110 contra warfarina en el estudio Rely, cómo le fue dabigatrán 150 contra warfarina en el estudio Rely, cómo le fue a rivaroxabán contra warfarina en el Rocket y cómo le fue a apixabán contra warfarina en el estudio Aristóteles. Recordemos que de estos estudios el único que evaluó dos dosis diferentes fue el Relay con dabigatrán 110 y 150, mientras que el estudio Rocket con rivaroxabán evaluó una sola dosis, que fue de 20 miligramos una vez al día, y el estudio Aristóteles evaluó una sola dosis, que fue cinco miligramos cada 12 horas. Distinto es que por diseño del estudio, en el estudio Rocket se decidió que los pacientes que tenían una tasa de filtración glomerular por debajo de 49 mililitros por minuto y hasta 30 mililitros por minuto se iba a ajustar la dosis, y no se le iban a dar 20 miligramos una vez al día, sino 15 miligramos una vez al día. Y de manera similar, también apixabán decidió hacer un ajuste de la dosis, pero no escribieron un brazo para apixabán 5, otro brazo para apixabán 2,5 y otro brazo para warfarina. Simplemente, si los pacientes del Aristóteles tenían dos de tres criterios, edad mayor o igual a 80 años, creatinina mayor o igual a 1,5 miligramos por decilitro o peso menor o igual a 60 kilos, y tenían dos o tres de esos tres criterios, ya no se le daban cinco, sino que le daban 2,5 miligramos cada 12 horas. Entonces, si ponemos todos estos estudios juntos, incluyendo los datos del Engage AF TIMI 48 con edoxabán, encontramos que, si yo prefiero a mi paciente dar un anticoagulante de acción directa en lugar de darle warfarina, estoy reduciendo en un 19 por ciento el riesgo de ACV o embolismo sistémico, le reduzco en un 52 por ciento el riesgo de sangrado intracraneano, le reduzco la mortalidad en un diez por ciento y el riesgo de sangrado mayor en un 14 por ciento. Y pagamos un precio que es el incremento en la tasa de sangrado gastrointestinal en un 25 por ciento, pero sangrado digestivo no necesariamente es sangrado digestivo mayor. Por consiguiente, si yo coloco en la balanza las cosas buenas de utilizar un DOAC versus las cosas malas de utilizar un DOAC en lugar de la warfarina, hay un beneficio clínico neto que se manifestó en esta siguiente etapa, entre el 2013 y el 2019, donde todas las grandes guías de práctica clínica empiezan a colocar por encima de la warfarina a los anticoagulantes de acción directa. Primero, los canadienses en 2014. Luego, la Sociedad Europea de Cardiología en las guías de fibrilación auricular del 2016 colocan con recomendación clase I con nivel de evidencia A que cuando la anticoagulación se inicia en un paciente con fibrilación auricular elegible para un nuevo anticoagulante de acción directa, este, el DOAC, debe ser recomendado preferiblemente en lugar del antagonista de vitamina K. Y tres años después, en 2019, las guías americanas en su actualización dicen exactamente lo mismo, también recomendación clase I, A. Los NOAC, cualquiera, dabiga, rivaroxa, apixa o edoxabán, son recomendados sobre la warfarina en pacientes con fibrilación auricular elegibles para NOAC. Recordemos que si el paciente tiene una FA valvular, es decir, una estenosis mitral moderada o severa, o una prótesis mecánica, y tiene fibrilación auricular, en esos pacientes sí se debe dar como primera opción warfarina. De resto para todos los demás, primera opción, un anticoagulante de acción directa. Ya hemos respondido las primeras dos preguntas. ¿Tiene que ser anticoagulado? Fácil, le hago el CHA2DS2-VASC y, si el CHA2DS2-VASC le da el puntaje suficiente, lo anticoagulo. La siguiente pregunta es si lo tengo que anticoagular con warfarina o con un DOAC, ya vemos que hoy todas las guías sugieren que es preferible utilizar un anticoagulante de acción directa por encima de la warfarina, excepto en los que tienen estenosis mitral moderada o severa, o una prótesis cardíaca mecánica. Pero la tercera pregunta es un poco más difícil de contestar. Yo ya decidí que lo voy a anticoagular, ya decidí que lo voy a anticoagular con un anticoagulante de acción directa, ¿cuál elijo? ¿Será mejor para este paciente dabigatrán, será mejor rivaroxabán o será mejor apixabán? Y ahí hay varios intentos. Les muestro varias publicaciones de los últimos años donde se ha intentado seleccionar cuál puede ser el mejor anticoagulante de acción directa para mi paciente, dependiendo de las circunstancias clínicas. Yo les voy a dar mi visión muy personal. Esto es válido no estar de acuerdo y esta es una aproximación basada en comparaciones indirectas, basada en estudios de vida real y basada en análisis de subgrupos, que no tiene el mayor nivel de evidencia, pero posiblemente esta es la manera como lo hacemos normalmente y como intentamos perfilar cada uno de esos pacientes, a ver cuál se beneficia más de un anticoagulante o de otro. En términos generales, si yo tengo un paciente que viene recibiendo ya warfarina y tiene un tiempo en rango terapéutico por encima del 65 por ciento, posiblemente, continuar con warfarina sea la primera opción sugerida, que no quiere decir que sea la única. Aquí no quiere decir que no hay otra opción y que esta sea la verdad absoluta, simplemente es como podemos interpretar esta evidencia indirecta de la cual estamos hablando. Si mi paciente tiene enfermedad renal crónica con una tasa de filtración glomerular entre 15 y 30, puedo utilizar rivaroxabán 15 miligramos al día o puedo utilizar apixabán, dependiendo de lo que nosotros estemos utilizando. Para algunos, para los europeos, si tú tienes entre 15 y 30, debes darle 2,5 cada 12 horas. Para las guías americanas, que son las que aplican para nosotros, en nuestros entes regulatorios, se aplican exactamente dos de los tres criterios. Si mi paciente ha tenido un sangrado digestivo previo, posiblemente es mejor utilizar apixabán o dabigatrán 110. ¿Se acuerdan que estos fueron los dos medicamentos que en sus estudios respectivos empataron con la warfarina en el riesgo de sangrado gastrointestinal? En pacientes con antecedentes de enfermedad ácido-péptica importante, rivaroxabán o apixa, porque dabiga puede producir más dispepsia y más gastritis como tal. En los pacientes que tengan alto riesgo de sangrado, apitxa o dabigatrán 110 cada 12 por las mismas razones. Y aquí hay otros subgrupos que pueden ser interesantes. En mayores de 80 años, probablemente apixabán sea preferido. En mayores de 65 años con alto nivel de fragilidad, apixabán sea el preferido. Si tengo una cirrosis hepática Child A, puedo utilizar cualquiera de los anticoagulantes de acción directa, pero si tengo Child B, preferiblemente dabigatrán o apixa. Si al paciente debo alimentarlo por sonda nasogástrica, preferiblemente rivaroxabán o apixa, porque dabiga no lo puedo diluir, no puedo partir esa cápsula finalmente para alimentarlo por sonda nasogástrica. En pacientes que tengan obesidad importante o que tengan peso por encima de 110 kilos, hay más evidencia con rivaroxabán y con apixa. En los que tienen menos de 60 kilos, hay más evidencia con apixabán como tal. En los que tienen trombocitopenia con recuentos plaquetales por debajo de 70.000, ha habido reportes específicamente con rivaroxabán, es seguro. Cuando para el médico lo más importante es que este paciente tome una sola tableta al día, de los que tenemos disponibles en nuestros medios solamente rivaroxabán es el único de administración una sola vez al día. Y si para nosotros es importante tener la disponibilidad de un agente reversor, sabemos que dabigatrán es el único que tiene disponibilidad de agente reversor como tal. Así que, hemos abordado estos aspectos importantes de cómo nosotros debemos enfocar a nuestro paciente con fibrilación auricular cuando vamos a decidir cuál es su estrategia anticoagulante más adecuada. Muchísimas gracias por su atención.
